热点问题一:如何选择帕妥珠单抗的临床治疗人群?我们知道帕妥珠单抗已经在中国上市并且患者已经在药房中买到,目前帕妥珠单抗在中国获批的适应证为:与曲妥珠单抗和化疗联合,适用于高复发风险的HER2 阳性早期乳腺癌患者的辅助治疗。帕妥珠单抗和曲妥珠单抗辅助治疗疗程是18个周期。当然在国际上帕妥珠单抗除了获批辅助治疗的适应证之外,还批准了新辅助和晚期一线治疗的适应证,如美国FDA批准的适应证为:新辅助治疗:与曲妥珠单抗及化疗联合,用于HER2阳性、局部晚期、炎性或早期乳腺癌患者(直径>2cm或淋巴结阳性)的新辅助治疗,在术后应继续使用帕妥珠单抗和曲妥珠单抗治疗直到18个周期。晚期治疗:与曲妥珠单抗及多西他赛联合用于未接受任何针对转移性疾病进行抗HER2治疗或化疗的HER2阳性转移性乳腺癌,帕妥珠单抗和曲妥珠单抗应使用至疾病进展或不可耐受的毒性。热点问题二:临床中如何使用帕妥珠单抗,其用法用量如何?首先,我们应该明确帕妥珠单抗必须与曲妥珠单抗联合使用,如果有需要停止曲妥珠单抗治疗,则帕妥珠单抗亦应停用。帕妥珠单抗在应用时候应注意推荐的起始剂量为 840mg(加倍),首次静脉输注的时间更长一些约 60 分钟,此后每 3 周给药1次,给药剂量为 420mg,输注时间30~60 分钟。建议在每次完成帕妥珠单抗输液后,建议观察 30~60 分钟。观察时间结束后方可给予后续曲妥珠单抗或化疗。临床上帕妥珠单抗和曲妥珠单抗必须序贯给药,但两者可按任意顺序给药。曲妥珠单抗与帕妥珠单抗联合使用时,使用建议遵循 3 周疗程,即曲妥珠单抗的起始剂量为按体重计 8mg/kg,静脉输注90分钟;此后每 3 周1次,剂量为按体重计6mg/kg,静脉输注30~90分钟。热点问题三:帕妥珠单抗为什么不能单独使用?首先,帕妥珠单抗和曲妥珠单抗需要联合使用是因为其在机制上是互补的。帕妥珠单抗结合HER2胞外结构域Ⅱ,抑制HER2异源二聚化的形成,进而抑制HER2异源二聚体激活的下游信号的产生。曲妥珠单抗结合于HER2胞外结构域Ⅳ,抑制同源二聚体的形成,及其下游信号的产生。因此,曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗可以全面抑制HER2下游信号通路。其次在临床研究中也发现单用帕妥珠单抗的疗效有限:在NEOSPHERE新辅助临床试验中患者随机分为4组,其中A组为曲妥珠单抗联合多西他赛(HT),B组为帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗和多西他赛(PHT),而D组为帕妥珠单抗联合多西他赛(PT),不含曲妥珠单抗,结果发现进行相同的四个周期治疗后,pCR率最高的为PHT组为45.8%,HT组pCR为29%,而PT组pCR为24%显著低于PHT组,在数值上也低于HT组。在一项BO17929的临床研究中,入组29例曲妥珠单抗治疗进展后的HER2阳性晚期乳腺癌患者,先接受帕妥珠单抗(P)单药的治疗,再次进展后又有17例患者再次接受了帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗(PH)双药治疗。结果发现P单药治疗的患者的ORR率仅为3.4%,但是再次接受PH双药的治疗ORR达到17.6%。因此后续的临床研究和临床应用中均采用帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗的方案。热点问题四:简单介绍帕妥珠单抗的心脏毒性及处理?首先,帕妥珠单抗应用时还是应注意心脏毒性,这一点也在说明书中给与黑框警告。但是,我们也可以看到在临床实验中曲妥珠单抗治疗的基础上增加帕妥珠单抗并未明显增加心脏毒性,如APHINITY研究中的心脏事件结果显示帕妥珠单抗组的心脏事件与安慰剂组相似。一旦出现心脏相关的不良事件应及时按照说明书处理以保护患者的安全。
在国家二胎政策的实施下,越来越多的年轻乳腺癌患者产生了“想要个宝宝”的想法。据调查,在治疗前,有将近七成的「年轻乳腺癌患者」会与医生讨论生育问题。乳腺癌患者能生育么?可以,通常不影响健康 研究证据1:2013年的一项研究,纳入了 1207 例患者,其中 333 例在确诊乳腺癌后妊娠,874 例未妊娠,依据 ER(雌激素受体) 状态评估乳腺癌患者妊娠对无病生存的影响。结果显示,将ER 阳性和阴性组相比较,乳腺癌确诊后是否妊娠所带来的DFS (无病生存期)无显著差异。 研究证据2:2011 年一项包含 14 项研究(包括 1244 例病例和 18145 例对照)的荟萃分析,评估了妊娠对乳腺癌患者的影响。结果显示,确诊乳腺癌患者妊娠,相对未妊娠者死亡风险降低。以上数据都表明,乳腺癌患者怀孕和生育是安全的,并不会危害患者的健康。化疗影响生育吗?有一定影响对乳腺癌患者来说,「化疗」是非常重要、有效的治疗方案之一。但早年的研究证明化疗药物有一定的卵巢毒性,影响卵泡的生长,导致闭经、卵巢功能受损。化疗对卵巢的毒性与化疗方案、给药剂量、给药方式、持续时间以及患者年龄等多种因素有关。表 1不同化疗方案所导致的闭经风险其中, CMF、CEF 和 TAC 方案引起闭经的风险最高,一般来说,闭经通常意味着卵巢功能的早衰。因此,对有生育需求的年轻乳腺癌患者,化疗期的卵巢功能保护是很重要的环节。卵巢功能如何保护?可选择使用GnRHa下表为临床常用的生育功能保留措施,各个方案都有其优势和劣势。 表 2乳腺癌患者保留生育的策略GnRHa 药物是促性腺激素释放激素,代表药物有「亮丙瑞林」(抑那通)和「戈舍瑞林」(诺雷得)。它通过抑制垂体-性腺轴,可能降低化疗药物对卵泡的破坏性以及卵巢对化疗药的敏感性,从而达到保护卵巢的目的。 研究证据 :2015 年,一项荟萃分析显示,在化疗期间,同时使用 GnRHa 药物,可以显著降低乳腺癌患者化疗所导致的卵巢早衰风险,以及化疗 1 年后的闭经风险,同时,还能显著提高乳腺癌患者的妊娠率。GnRHa有不利影响么?相对安全,多个指南中被推荐疾病的复发和长期生存是许多乳腺癌患者关注的要点,部分患者可能会开始担心,“GnRHa 药物会给病情带来不利影响吗?”荟萃分析显示 :化疗联合 GnRHa 药物,并不会增加乳腺癌患者的复发风险,对患者预后无不良影响。基于这些临床证据,多项指南推荐了 GnRHa 用于绝经前乳腺癌患者化疗期间的卵巢保护。①2016 年 NCCN 指南推荐,在对于那些ER 阴性绝经前乳腺癌患者,在化疗的同时使用 GnRHa,可以降低化疗导致的闭经风险,保护卵巢功能。②2016 癌症国际专家会议也推荐,对于充分治疗后的癌症生存患者,应对妊娠持鼓励的态度。化疗期间使用 GnRHa 对于保留卵巢功能的效果十分明确,不影响患者的健康,是可信任、安全有效的策略。
王永南,王颀广东省妇幼保健院乳腺病中心乳腺结节目前没有明确的定义。一般而言,临床可扪及的乳腺肿物称之为乳腺肿块,反之,临床不可扪及而通过影像学发现的乳腺肿物称之为乳腺结节,大部分乳腺结节是超声检查发现且考虑良性的低回声病灶,常归为美国放射学会的乳腺影像报告和数据系统(BI-RADS)3级或4A级。乳腺结节是乳腺疾病诊治过程中经常遇到的临床问题,评估、诊断和处理均有争议,常采用BI-RADS分级系统评估风险,并根据病情补充乳腺X线检查(MG)和MRI以减少漏诊,还应考虑病灶大小、硬度以及患者年龄等细化分级。根据相关指南进行空芯针穿刺活组织检查(CNB)和真空辅助微创活组织检查(VAB)进行早期诊断。乳腺结节评估和诊断临床数据的积累,将推动乳腺结节诊治的进步。原文参见:中华乳腺病杂志. 2016;10(6):321-325. 临床上区分乳腺肿块和结节主要是根据肿物直径的大小,然而乳腺结节目前没有明确的定义。一般而言,临床可扪及的乳腺肿物称之为乳腺肿块,反之,临床不可扪及而通过影像学发现的乳腺肿物称之为乳腺结节,大部分乳腺结节是超声检查发现且考虑良性的低回声病灶,常归为美国放射学会的乳腺影像报告和数据系统(BI-RADS)3级或4A级。结节和肿块可以是同一疾病的不同发展阶段,临床上乳腺结节较为常见,有文献报道2%~4%的妇女临床有触诊不清的乳腺肿物,乳腺结节样变虽然大部分为生理性改变,但仍有20%~30%为乳腺癌,发达国家三分之一的乳腺癌为临床不可扪及,并且这部分患者5和10年的无复发生存率分别高达97%和94%,预后优于因乳腺肿块而就诊的乳腺癌患者【1-3】。可见,如何从乳腺结节中分辨出乳腺肿瘤有利于更好地评估乳腺癌风险,对提高早期乳腺癌诊治率非常有意义。虽然绝大部分乳腺结节的病理活组织检查为良性病变,仅有1%~2%是乳腺癌【4】。然而,这些乳腺结节也常引起患者紧张、焦虑,临床医师也对乳腺结节是否行活组织检查很纠结。笔者对乳腺结节的评估与诊断及处理进行综述,供临床医师参考。 一、乳腺结节的诊断评估现状 1、影像学BI-RADS分级评估系统 目前最常用的评估乳腺病灶良恶性程度与风险的主要方法是BI-RADS分级评估系统。BI-RADS分级标准被广泛应用于乳腺的各种影像学检查,如乳腺X线检查(MG)、超声检查和MRI等,用来评价乳腺病变良恶性程度与风险的一种评估分类法。BI-RADS分级法将乳腺病变分为0~6级,一般而言,级别越高,恶性的可能性越大。2013年第5版各个级别的具体含义分述如下【5】。BI-RADS0级:是指评估不完全,需要补充其他相关影像检查,或需要结合以前的检查结果进行对比来进一步评估。以下为评估完全的最后分级,BI-RADS1级:阴性结果,未发现异常病变。BI-RADS2级:良性病变,可基本排除恶性,如单侧囊肿、乳腺内淋巴结、乳腺植入物、稳定的外科手术后改变和连续超声检查无变化的纤维腺瘤等,定期复查即可。BI-RADS3级:可能是良性病变,恶性率一般<2%,建议短期(一般建议3~6个月)随访,如边缘界限清楚、椭圆形且呈水平方位生长的实质性肿块,最有可能的是纤维腺瘤、不能扪及的复杂囊肿和簇状小囊肿等归于此类,建议密切随访,有临床需要时可活组织检查。BI-RADS4级:可疑恶性病变,恶性可能性3%~94%,建议活组织检查,如空芯针穿刺活组织检查(CNB)、真空辅助微创活组织检查(VAB)或手术活组织检查。此级可进一步分为4A、4B及4C3类。4A:需要活组织检查,但恶性可能性较低(<10%)。如活组织检查良性结果可以信赖,可以转为半年随访。4B:倾向于恶性。恶性可能性为10%~50%。4C:进一步疑为恶性,可能性50%~94%。BI-RADS5级:高度可能恶性,几乎可以肯定,恶性可能性≥95%,应采取积极的诊断及处理。BI-RADS6级:已经过活组织检查证实为恶性,但还未进行治疗的病变,应采取积极的治疗措施。 在BI-RADS分级评估乳腺病灶中,乳腺结节的评估有一些难点。万舰等【6】研究发现,少部分乳腺良性肿瘤可表现为恶性肿瘤的超声声像,而部分乳腺癌也可表现为良性肿瘤的超声征象:其中肿块形态规则者中,占4.0%;肿块走向与皮肤平行者中,占10.5%;肿块边界清者中,占1.5%;肿块后方回声无衰减者中,占9.1%;肿块无细小钙化者中,占11.7%;肿块内部回声均匀者中,占2.8%。这些乳腺癌在超声影像图上表现为良性征象的乳腺结节,可能将其分为3级或4A级,而一些良性乳腺结节在超声影像图上表现为少数恶性征象,可能将其分为4~5级别进行活组织检查,可能造成过度诊断。细小钙化征象有助于诊断乳腺癌,美国的一项16439例门诊患者的调查中发现,47%不可触及乳腺癌通过单纯MG发现钙化确诊【7】。然而,一些不可扪及的乳腺癌并未伴有钙化。张安秦等【8】对254例临床不可扪及的病灶在超声引导下行VAB,发现有3例乳腺癌,这3例乳腺癌最大肿块仅为0.8cm,而MG未有阳性发现。对于未伴有钙化的这部分乳腺癌患者,可能需要补充MRI检查,MRI是发现和诊断乳腺癌最敏感的工具,敏感性可达90%~99%。有研究显示,约10%~20%已确诊的乳腺恶性疾病患者,存在有MG及超声检查不能发现的隐匿性病变,推荐行MRI检查以评估是否存在多中心癌灶及对侧乳腺癌【9】。 可见对乳腺结节的BI-RADS分级评估,除乳腺超声外,必要时应补充MG或乳腺MRI有助于减少乳腺癌的遗漏。 2、年龄因素与乳腺结节的乳腺癌风险评估 来自上海和北京的调查数据显示,乳腺癌的两个发病高峰,第一个出现在45~55岁,另一个出现在70~74岁,并且诊断为乳腺癌的中位年龄有逐渐增大的趋势【10】,结合乳腺癌发病趋势,>40岁患者的乳腺结节应予警惕。王立平等【11】对792例乳腺肿块患者进行分析发现,年龄≥40岁是超声BI-RADS分级的影响因素。笔者等【12】对831例超声检查良性实性肿块进行CNB,结果发现BI-RADS3级的乳腺结节患者中,年龄<40岁患者的乳腺癌比例为0.18%(1/560),年龄≥40岁患者的乳腺癌比例为2.95%(8/271),而40岁以上的乳腺肿块的乳腺癌比例为7.3%(5/69);超声检查BI-RADS4级的乳腺肿块患者中,年龄≥40岁的乳腺癌比例达11.63%,<40岁乳腺癌的概率仅为3.03%:可见无论是乳腺肿块还是乳腺结节,年龄>40岁的妇女均有较高的乳腺癌风险。陈燕等【13】对手术活组织检查及病理证实的514例女性患者乳腺肿块进行回顾性分析发现,年龄<40岁者恶性肿瘤百分率为39.5%,年龄≥40岁者恶性肿瘤百分率为60.5%。吴玲等【14】研究了542例BI-RADS3级乳腺结节,发现50~59岁年龄组恶性率为9.68%,明显高于其他年龄组,建议积极活组织检查。由此可见乳腺结节进行影像学BI-RADS分级评估时,年龄也应是乳腺癌风险考虑因素之一。 3、乳腺结节大小与乳腺癌风险评估 Liberman等【15】回顾了666例临床触诊阴性的乳腺病灶(乳腺结节),结果发现随病灶增大,恶性病灶检出率增加。Berg等【16】研究发现,>1.1cm病灶容易被超声发现,<0.5cm病灶仅有50%被检出。研究发现结节从2~5mm起,每增加1mm,被检出的概率为原来的1.46倍【17】。本院正在进行的临床多中心研究对VAB的2468例女性患者乳腺病灶进行分析,其中乳腺结节892例,研究发现,直径≥1.5cm的病灶组中乳腺癌检出率比直径<1.5cm组高(1.4%比6.0%,P=0.012);亚组分析发现,直径<1.5cm且年龄≥40岁的患者乳腺癌检出率比直径<1.5cm且<40岁的检出率高(2.4%比0.5%,P=0.028)。张琼等【18】也对超声发现的816个病灶进行分析,将病灶按直径大小分为≤0.5、0.6~1.0、1.1~1.5、1.6~2.0和>2.0cm5个组,恶性病灶共100个(12.3%)。结果发现,在不考虑BIRADS分级的情况下,>2.0cm组的恶性检出率明显高于其他各组(P<0.05),对于BI-RADS4或5级病灶,>2.0cm与≤0.5cm组差异具有统计学意义(P<0.05)。作者认为乳腺病灶大小可以作为BI-RADS2或3级乳腺结节的活组织检查指征,以结节1.25cm为活组织检查阈值,能够获得较满意的敏感性(83.3%)和特异性(56.9%)。可见乳腺结节大小也是影像学BI-RADS分级评估时要考虑的因素。 4、超声弹性成像与乳腺结节的乳腺癌风险评估 病灶硬度是判断乳腺肿块良恶性的参考指标之一,乳腺恶性肿瘤的硬度是良性肿瘤的2~3倍。1991年,0phir等【19】根据不同组织的弹性系数,在外力或交变振动后其应变率不同的原理提出了超声弹性成像的概念,并迅速广泛地应用于临床评估病灶的硬度。常用超声弹性成像(UE)改良5分法进行弹性评分。1分,病灶整体或大部分显示为绿色;2分,病灶显示为中心呈蓝色,周边为绿色;3分,病灶范围内显示为绿色和蓝色所占比例相近;4分,病灶整体为蓝色或内部伴有少许绿色;5分,病灶周边组织均显示为蓝色,内部伴有或不伴有绿色。李岩玲等【20】对247例乳腺肿块患者分别进行BI-RADS评级及UE检查评分并经手术组织病理证实,分析BI-RADS评级标准联合UE评分对乳腺肿块良恶性鉴别诊断价值。结果发现,BI-RADS评级法标准受试者工作特征(ROC)曲线下面积(AUC)为0.739,UE改良5分法AUC为0.847,两者之间差异有统计学意义(P<0.001),2种方法结合后AUC为0.938,与2种诊断方法分别构建的ROC进行比较,之间的差异均具有统计学意义(P<0.01)。可见应用BI-RADS分级联合UE改良5分法有利于评估乳腺肿块的良恶性,但乳腺结节硬度对于乳腺结节评估的意义尚不清楚。 5、乳腺超声造影与乳腺结节的乳腺癌风险评估 肿瘤血管生成是肿瘤生长、侵袭和转移的前提条件,其形态、走行及分布也是肿瘤对比增强超声(CEUS)/超声造影的病理解剖基础。Liu等【21】用肿瘤CEUS对46例直径<1.0cm乳腺肿块或结节进行鉴别诊断,结果发现,根据肿瘤血流供应情况肿瘤CEUS敏感度、特异度和准确度分别为54.5%、97.1%和87.0%。不过目前尚无专门针对乳腺结节造影与乳腺癌风险的深入研究。 6、自动乳腺全容积成像与乳腺结节的乳腺癌风险评估 乳腺结节因临床触诊阴性,影像诊断中病灶容易被遗漏或误诊,自动乳腺全容积成像(ABVS)正好克服了这些缺陷,其规范的扫查过程,保留乳腺全容积信息,可以进行任意平面的图像重建,方便进行回顾性分析,同时又保留了常规超声实时动态的特点。张丽丹等【22】对185例乳腺多发结节患者共521个结节的常规超声和ABVS检查结果分析,发现基于常规超声的BI-RADS4B级以上,检出乳腺多发结节中癌的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值分别为72.73%、98.77%、97.12%、80.00%和98.17%;基于ABVS的BI-RADS4B级以上,检出乳腺多发结节中癌的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值分别为90.91%、98.98%、98.46%、85.71%和99.38%,较常规超声检查效果显著提高。Zheng等【23】研究也发现ABVS很好的区别乳腺肿块良性和恶性。ABVS结合BI-RADS分级诊断的效能较常规超声检查提高,在临床多发结节筛查与诊断中有着较大的应用价值。 二、乳腺结节的评估诊断及处理 根据相关诊断指南和原则,对乳腺结节BI-RADS4A级积极活组织检查;而BI-RADS3级的处理原则一般是短期随诊,3~6个月复查1次超声检查,或补充6个月1次的MG,必要时补充MRI,若BI-RADS分级升级,应及时行活组织检查。但对于部分乳腺结节BI-RADS3级的患者,如患者焦虑、年龄40岁以上应考虑经皮活组织检查。乳腺结节的经皮活组织检查方法一般选择VAB和CNB,有条件的患者,可以考虑优先选用VAB(图1)。注:VAB表示真空辅助微创活组织检查;CNB表示空芯针穿刺活组织检查;MG表示乳腺X线检查图1、乳腺结节的评估诊断及处理流程图 目前乳腺结节定位活组织检查主要是在超声引导和X线引导下进行,而MRI少用。超声或乳腺X线定位引导VAB能够获得足够的病理组织,对良、恶性肿瘤的定位、切除可以一次性完成,是集诊断和治疗为一体的方法,诊断更具准确性和可靠性,在临床得到广泛应用【24】。CNB和VAB是乳腺结节目前的主要经皮活组织检查方法,而乳腺结节采用针吸细胞学检查(FNA)成功率低,不准确,已不推荐【25】。CNB对不可扪及乳腺肿块活组织检查的成功率为94%,其中对<1.0cm不可扪及乳腺肿块活组织检查的成功率为90%【26-27】。CNB不能预防开放手术,即使CNB结果良性,但仍有12.7%病理和影像检查不符,并且其中有12%证实是恶性肿瘤。因为肿块可疑或标本不足,或不典型增生,仍有19.6%的患者需要手术活组织检查,最终有29.3%为恶性。CNB穿刺后容易导致病灶缺失,学者建议放置标志夹【28】。 Nakano等【29】对比FNA和VAB对不可扪及乳腺病灶的诊断效果,455例(239例不可扪及肿块,216例无肿块)患者在超声引导下VAB,其中248例患者在VAB前行超声引导的FNA。在FNA患者中,53.6%患者的结果无定论,VAB结果显示,199例恶性,256例良性。FNA假阳性16.7%,假阴性3.4%,而VAB分别是0和1.0%。作者建议对于小肿瘤(乳腺结节)的活组织检查应选择VAB。Lacambra等【30】对比CNB和VAB对乳房肿块的诊断效果,285例CNB(0.2~9.0cm,平均2.1cm)和179例VAB(0.3~6.5cm,平均1.4cm),CNB平均穿刺4条,VAB平均7条。CNB诊断效果:阳性预测值99%,阴性预测值94%,敏感度96%和特异度99%。VAB的诊断效果:阳性预测值100%,阴性预测值100%,敏感度100%和特异度100%。作者认为在可扪及肿块、钙化灶中,CNB和VAB效果一样,但在不可扪及的乳腺结节中,VAB比CNB效果更优。 乳腺结节的即时活组织检查和随访活组织检查是否影响病程问题,吴玲等【14】研究了542例BI-RADS3级乳腺结节,即时活组织检查组(435例)发现恶性病变4例,恶性率为0.91%,随访活组织检查组(6个月,107例)发现恶性病变1例,恶性率为0.93%(P>0.05)。即时活组织检查组和随访活组织检查组中恶性肿瘤病灶的平均大小,肿瘤的TNM分期均相似,可见一般情况下乳腺结节短期随访(6个月)活组织检查不影响肿瘤分期。 三、结语 乳腺结节是乳腺疾病诊治过程中经常遇到的临床问题,评估、诊断和处理均有争议,乳腺结节采用BI-RADS分级系统评估风险,并根据病情补充MG和MRI减少漏诊,还应考虑病灶大小、硬度以及患者年龄等细化分级。根据相关指南对患者行CNB和VAB早期诊断,乳腺结节评估和诊断临床数据的积累,将推动乳腺结节诊治的进步。
乳腺癌是困扰全球女性的恶性肿瘤之首,手术是乳腺癌的重要治疗方法之一。然而手术一方面让肿瘤远离我们,另一方面也带来了不少新的困扰,包括活动受限、上肢水肿、心理压力、手术区域的美观等等,严重影响了生活质量。如何解决手术给患者带来的新问题?1.>>>肩关节活动障碍<<<对于大部分乳腺癌手术后的患者而言,第一个困扰就是手术侧甚至是双侧的肩关节制动。一般而言,术后一周以内由于包扎等原因肩关节几乎不能活动;两三个月后手术伤口才会完全愈合。如果没有及时的功能锻炼可能影响肩关节以后的正常活动。根据《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2017年版)》建议,乳腺癌术后的功能锻炼对于恢复肩关节功能和预防及减轻水肿至关重要,但必须严格遵守循序渐进的顺序,不可随意提前,以免影响伤口的愈合。一般应在1-2个月内使患侧肩关节功能达到术前或对侧同样的状态。具体方法术后1-2天,练习握拳、伸指、活动腕关节;术后3-4天,活动前臂;术后5-7天,患侧的手摸对侧肩、同侧耳;术后8-10天,练习肩关节抬高、伸直;术后10天后,进行梳头、爬墙等活动,逐步增加强度,可适当器械锻炼。2.>>>上肢淋巴水肿<<<上肢淋巴水肿是乳腺癌手术腋窝淋巴结清扫和腋窝部位放疗后的常见并发症,发生几率和严重程度首先与治疗有关,手术范围大、清扫淋巴结多、术中损伤大、结合放疗等都会加重水肿。其次是与个体因素有关,高龄和肥胖的乳腺癌患者术后淋巴水肿发生率高。上肢淋巴水肿可发生于手术后的任何时间,需要时刻警惕。预防或减轻淋巴水肿的办法预防感染:手臂区域避免外伤,沐浴时避免擦、搓、划,洗涤时戴宽松手套,避免长时间接触有刺激性的洗涤液;避免蚊虫叮咬;衣着、佩戴首饰或手表时一定要宽松。避免高温环境:避免烫伤;患侧手臂不要热敷,沐浴时水温不要过高;避免强光照射和高温环境。避免负重:避免提、拉、推过重的物品;避免从事重体力劳动或较剧烈的体育活动。尽快恢复手臂功能,不要忽视轻微的手指、手背、上肢的肿胀;乘坐飞机或长途旅行时戴弹力袖套;在医生指导下进行适当的体育锻炼,避免过度疲劳。淋巴水肿的自我判定方法首先要记录好手术前两侧手臂的差别,如果术前差别很小,那么术后患侧上肢周径比对侧上肢周径长小于3 cm为轻度水肿,3-5 cm为中度水肿,大于5 cm为重度水肿。轻度的淋巴水肿通过休息大多可自行缓解,中重度持续不缓解的水肿需要及时就诊。如果术前双侧差别很大,就以术前患侧的为基准,这时的评估相对复杂,需要医生帮助把握。3.>>>饮食营养<<<首先是保证蔬菜和水果的摄入。美国癌症学会主要推荐的是富含水果、蔬菜、粗粮和豆制品的饮食。目前国内外研究一致认为,蔬菜和粗粮摄入量高,乳腺癌的总体死亡率可有效降低。不推荐随意添加膳食补充剂(如多种维生素)。需要禁忌蜂胶、蜂王浆、胎盘及其制品和未知成分的保健品。4.>>>运动及生活方式<<<每个人都应选择一项适合自己并能终生坚持的有氧运动。推荐进行有规律的锻炼,每周至少150分钟的中等强度锻炼,1周2次的力量训练。运动包括快走、骑车、游泳、打太极拳以及广场舞等。或可根据自身情况进行慢跑、上楼梯、打球、登山等运动。运动强调量力而行,尤其对老年人而言,同时进行增强力量训练、柔韧性和平衡性的练习,如举哑铃、压腿及单脚站立,防止意外摔倒的发生。养成良好的运动习惯,不仅可以避免乳腺癌的发生,还可以降低心血管疾病、中风、高血压、糖尿病、骨质疏松症、肥胖症、结肠癌等诸多慢性疾病的发生风险。另外需要注意的生活方式包括戒烟、戒酒、规律作息等。5.>>>心理状态<<<乳腺手术后由于女性特征发生改变、放疗、化疗所引起的不良反应及自身内分泌系统的变化,患者容易产生焦虑、悲观等心理状态。在全球范围而言,乳腺癌相对其他恶性肿瘤预后更好,生存率更高,2010-2014年中国乳腺癌的5年生存率已达到83.2%,上海女性乳腺癌患者5年相对生存率已达91.8%。我们有理由充满信心,积极面对进一步的治疗和复查。国内外研究显示,心理健康有利于患者提高免疫力。适量运动、音乐放松训练、参加抗癌乐园、癌症康复俱乐部等患者组织、抗癌科普讲座,以及多与家人、朋友、病友、医务人员及社会志愿者等多交流沟通的方法,都可以帮助患者缓解不良的心理状态。但如果有较严重的焦虑、抑郁情绪,应该及时就诊,寻求专业的指导。6.>>>乳房重建<<<乳房的重建不应该影响该疾病合理的手术时间及范围。应在术前尽可能完成美容结果评估,医患之间充分沟通,包括可能的二次手术及对后续治疗的影响。这往往需要肿瘤科及整形外科、放疗科、内分泌科等科室的联合评估。7.>>>术后复查<<<手术后的及时复查是评估疾病是否复发转移、及时发现新问题的重要方式。复查的时间主要为:术后前2年每3个月一次,第3-4年每4-6个月一次,第5年起每年1-2次。内容包括触诊体检、肝脏超声、血生化和血常规。必要时完善彩超、乳腺钼靶片、CT、核磁、骨扫描等检查。除以上的常规检查外,在身体出现一些异常时应及时就诊,包括:症状恶化,如疼痛及呼吸困难;体重减轻和体力的下降;日常的其余检查发现的异常等。
你的治疗已经结束了,生活也恢复了正常。看起来感觉很好,身体上也很好,每个人都松了一口气,因为最糟糕的事情已经过去了,那你为什么这么焦虑?放松点,再放松点,你并不孤单!当乳腺癌的治疗停止时,女性感到焦虑的情况并不少见。当你第一次开始治疗的时候,定期的医疗预约、看病或住院可能看起来很混乱。然而,过了一段时间,他们就成了你日程安排中的一个普通部分,为你治疗和提供服务的医护团队比你的许多朋友更熟悉了。而且,关注着健康也能帮助你随时了解自己的健康状况。反复出现的焦虑在这段时间里,你可能面临的最大的恐惧之一是你要面对复发的可能。你以前几乎没有注意到小小的疼痛,似乎有着巨大的意义。担心复发的心理是一种很正常的过程,它可能有助于提醒自己,每个人有时都有轻微的症状。如果你有急症或严重症状,或持续数天的症状,请务必去看医生。但请记住,大多数乳腺癌幸存者永远不会复发。以下是控制你对癌症复发的恐惧的4条建议:1、一旦癌症治疗结束,务必与你的医护人员保持联系。确保你知道现在是谁负责你的康复状况,以及你的下一次检查应该是什么时候。2、与有着共同经历的朋友讨论你的忧虑。或者加入一个支持小组,在那里你可以和其他曾经有着共同经历的女人谈论你的感受。3、寻找其他能帮助你分散焦虑的事情。试着读一本好书,在花园里工作,安静地散步,开始一些自己喜欢的事情,比如瑜伽,比如看一部有趣的电影-任何对你有用的东西。4、要知道,随着时间的流逝,你的焦虑情绪可能会逐渐消退。最终,癌症将不再是你生活的中心,而开始退居幕后。何时寻找帮助当你进入生活中后治疗阶段时,感觉有点不自在是很正常的。然而,如果你的焦虑开始失控,你可能会开始被持续不断的恐惧或担忧所淹没,而这种恐惧或担忧并没有消失,只是随着时间的推移而变得更糟。对一些女性来说,焦虑本身可能会变得非常严重,从而导致令人不安的症状,如失眠、疲劳、肌肉紧张、颤抖、头痛、潮热或易怒。此外,它可能会开始干扰在家或工作的能力。如果你的焦虑达到了这个程度,也许是时候咨询心理健康专家了。如果你有下列症状之一:关于癌症经历的噩梦或回忆持续关注癌症经验避免让你想起睡眠困难的人、地方和事件极端易怒强烈的恐惧感容易激动感到无助情绪麻木食欲不振难以维持人际关系自我消沉行为(例如酗酒或吸毒)记忆力的问题注意力的问题很容易受惊或害怕从你以前喜欢的活动中得不到快乐幻觉如有以上现象请咨询请你的医生、护士。今天,大多数患有严重焦虑的人可以通过咨询、药物治疗或两者兼而有之的方式来帮助他们。
食物中的碳水化合物分成两类:人体可以吸收利用的有效碳水化合物(如葡萄糖、蔗糖、淀粉)和人体无法消化的无效碳水化合物(如膳食纤维),均为人体必须的营养物质。前瞻观察研究数据表明,膳食纤维摄入量最高者与最低者相比:全因死亡率低15%(相对风险:0.85,95%置信区间:0.79~0.91)冠心病率死亡低31%(相对风险:0.69,95%置信区间:0.60~0.81)冠心病发生率低24%(相对风险:0.76,95%置信区间:0.69~0.83)卒中死亡率低20%(相对风险:0.80,95%置信区间:0.56~1.14)卒中发生率低22%(相对风险:0.78,95%置信区间:0.69~0.88)糖尿病2型发生率低16%(相对风险:0.84,95%置信区间:0.78~0.90)结直肠癌发生率低16%(相对风险:0.84,95%置信区间:0.78~0.89)乳腺癌发生率低7%(相对风险:0.93,95%置信区间:0.90~0.97)食管癌发生率低43%(相对风险:0.57,95%置信区间:0.36~0.92)癌症死亡率低13%(相对风险:0.87,95%置信区间:0.79~0.95)当每日膳食纤维摄入量为25~29g时,一系列关键结局相关风险减少程度最大。剂量效应曲线分析表明,膳食纤维(尤其蔬菜纤维、水果纤维、豆类纤维)摄入量越多,心血管疾病、糖尿病2型、结直肠癌、乳腺癌发生风险越低。例如,每天膳食纤维摄入量20~24、25~29、30~34与15~19克相比,乳腺癌的发生风险分别低5%、8%、15%(相对风险:0.95、0.92、0.85,95%置信区间:0.91~0.99、0.88~0.97、0.67~1.09)。
2013年5月,好莱坞影星安吉丽娜·朱莉自曝接受预防性双侧乳腺切除术,在2年后她再次行预防性的双侧输卵管及卵巢的切除术,以降低罹癌风险。原来,这一切都跟BRCA基因有关,她的妈妈和小姨都携带BRCA1基因突变,且为乳腺癌患者,其母亲于49岁确诊乳腺癌,56岁因卵巢癌去世。邱医生总结并分享了关于BRCA基因突变和相关的药物治疗。BRCA是人体的一种基因。BRCA基因全称是“乳腺癌易感基因”,包括两个基因:BRCA1和BRCA2。BRCA1及BRCA2基因发现于上个世纪90年代,分别位于第17号和第13号染色体,均为抑癌基因,其蛋白产物参与DNA修复等过程。已发现的BRCA1/2 基因变异有数千种,其中一些是明确的致病性突变。BRCA1/2致病性突变在人群中的发生率大约0.1%-0.3%,其在德系犹太人这一高风险的种族中发生率可达2.1%。该基因突变与乳腺癌和卵巢癌有着密切的关系。多项临床研究显示,携带BRCA1/2基因突变的女性不仅乳腺癌、卵巢癌发病风险增加,其他如输卵管癌、胰腺癌等发病风险也增加,男性罹患乳腺癌、前列腺癌风险增加。作为遗传性卵巢癌和乳腺癌发生密切相关的抑癌基因,其翻译的蛋白在双链DNA断裂修复中起重要作用。这个基因发生突变,使得其对肿瘤的抑制作用丧失,导致癌细胞的“野蛮生长”。哪些人群需要做BRCA基因检测?因为BRCA1和BRCA2相关性乳腺癌和卵巢癌是最常见的遗传性癌症,所以,邱医生建议以下两种人群做BRCA基因检测:1. 已经确诊卵巢癌或乳腺癌的患者;2. 一级亲属中有人是卵巢癌或乳腺癌的患者。除了以上两个大的范围,其他一些人群也需要做BRCA基因检测:年轻乳腺癌患者(≤50岁);三阴性乳腺癌患者;双侧乳腺癌或多发病灶者;男性乳腺癌患者;胰腺癌,前列腺癌家族史和/或个人史;家族中有BRCA1/2基因的突变;德系犹太人等高风险的种族;肿瘤组织测序发现BRCA1/2突变,但未作胚系验证等BRCA基因检测的意义对于普通人而言,患乳腺癌的概率约为12%,患卵巢癌的概率约为1.3%。而BRCA1基因突变者,乳腺癌的概率上升到55%~65%,较年轻就可能会得乳腺癌,卵巢癌的概率也上升到39%。BRCA2基因突变带来的后果也是类似的,乳腺癌的概率上升到45%,卵巢癌的概率则为11%~17%。检测BRCA基因的意义不言而喻,简单总结起来有三个阶段性的意义:对于高危人群而言,检测BRCA基因可以及时筛查肿瘤,也可以帮助预防肿瘤的发生。对于已经确诊的病人而言,检测BRCA基因可以帮助判断预后,对于个体化的药物治疗具有一定指导意义,可以指导乳腺癌/卵巢癌患者靶向用药及化疗用药。对于接受过相关治疗的病人而言,BRCA基因检测还可以帮助医生评估肿瘤复发的风险,以便于尽早的给予干预与治疗,提高患者获益。靶向药物汇总鉴于BRCA1/2突变带来DNA修复通路的缺陷,有BRCA1/2基因致病性突变的肿瘤对于作用于DNA的细胞毒性药物(如:顺铂及卡铂)更加敏感,此外,对同样能阻碍DNA修复的多聚ADP核糖聚合酶(PARP)抑制剂也应更加敏感。目前主要的靶向药物就是PARP抑制剂,且多个PARP抑制剂已经获得FDA批准治疗携带致病性或可能致病性胚系BRCA基因的晚期卵巢癌。PARP抑制剂PARP和BRCA是守护我们细胞健康的“两大护法”。由于环境的影响,我们身体里无时无刻都在发生DNA突变,但由于PARP和BRCA的存在,保证了绝大部分的突变都能够被顺利修复。但有些人由于一些先天原因(遗传),BRCA失去活性,修复能力下降,导致突变快速积累,这对癌细胞的生存以及增殖来说非常有利。BRCA基因突变导致细胞修复能力下降,如果再使用PARP抑制剂,细胞就彻底地失去了修复DNA的能力,这会导致细胞极度混乱而死亡,即使癌细胞也不例外。奥拉帕尼(Oplaparib)适应证:1. 适用在有害的或被怀疑有害的生殖系突变的BRCA晚期卵巢癌,曾被3种或更多化疗既往线治疗患者为单药治疗。2. 治疗携带BRCA突变的HER2-转移性乳腺癌用法用量:1. 推荐的剂量是每天服用两次400毫克(近日更改为300毫克2次/日)。2. 继续治疗直至疾病进展或不可接受的毒性。3. 对于不良反应,考虑治疗或减少剂量的剂量中断。一项III期临床试验(SOLO-2)结果表明,在295名BRCA突变卵巢癌患者中,服用奥拉帕尼的患者无进展生存期达到了19.1个月,而安慰剂只有5.5个月。基于此项研究,FDA的批准奥拉帕尼用于BRCA突变的复发卵巢癌患者。另一项乳腺癌III期的临床试验(OlympiAD)中,接受奥拉帕尼的205名患者中约有60%的患者肿瘤缩小,而接受化疗的患者中有29%患者肿瘤缩小。接受奥拉帕尼治疗的患者比接受化疗的患者癌症进展的几率降低了42%。奥拉帕尼组无进展生存时间为7个月,化疗组为4.2个月。基于这个结果,FDA批准奥拉帕尼用于携带BRAC突变、HER2阴性的转移性乳腺癌。鲁卡帕尼(Rucaparib)适应证:已接受≥二线化疗,铂敏感或铂耐药复发并有BRCA突变的患者,更适合用于铂耐药患者。用法用量:600mg口服,每天2次(尼卡帕尼用于铂剂敏感复发卵巢癌患者的维持治疗,不考虑BRCA状态或是肿瘤同源重组状态,与奥拉帕尼维持治疗的适应症相似, 使用剂量为300毫克1次/日口服)ARIEL-2试验评估鲁卡帕尼治疗铂敏感复发有BRCA突变患者的PFS高于无突变者(12.8月vs.5.2月)。III期临床ARIEL3研究结果,130名BRCA突变卵巢癌患者中,服用鲁卡帕尼的患者无进展生存期为16.6个月,而安慰剂组只有5.4个月。2016年12月19日,美国FDA批准鲁卡帕尼用于经过两线或两线以上化疗的和BRCA基因突变相关的晚期卵巢癌。鲁卡帕尼是第二个获批的PARP抑制剂。尼拉帕尼(Niraparib)适应证:适用为有复发性表皮卵巢,输卵管,或原发性腹膜癌患者对基于铂化疗是一个完全或部分缓解成年患者的维持治疗。用法用量:推荐剂量是300 mg,每天1次,随餐或不随餐服用。在睡前服用ZEJULA尼拉帕尼可能有助于缓解恶心。对于患者的不良反应,可以考虑中断治疗,剂量减低,或给药终止。临床试验一共招募了553名患有复发性卵巢癌的患者,该试验显示,当患者存在BRCA突变,接受尼拉帕尼治疗后中位无进展生存期为21个月,而安慰剂组为5.5个月;不仅如此,无BRCA突变的患者也能从中受益,试验发现,对于无BRCA突变的患者,接受尼拉帕尼治疗后中位无进展生存期为9.3个月,而安慰剂组为3.9个月。该药物实验结果显示无论是BRCA突变患者还是非突变患者,都能从尼拉帕尼治疗中获益。目前国内有很多的PARP抑制剂正处于临床试验阶段。
保乳手术的现状保乳手术问世已经30余年,其目标是通过保乳手术及放疗使乳腺癌患者达到与根治性手术相同的生存率,同时要求患侧乳房复发率低,并且有良好的美容效果。早期多项大样本的临床随机研究均把乳腺癌保乳治疗与根治性手术进行比较,均发现两种治疗方法生存率相似,譬如EORTC-10801研究对968例患者经过长达22.1年的随访,发现保乳术和全乳切除术在总生存和无远处转移生存上差异无统计学意义。保乳治疗可以取得很高的局部控制率及令人鼓舞的美容效果,长期的随访有助于人们了解保乳治疗后局部复发的方式、病程,局部复发相关的因素及影响乳房外形的因素。近期一项回顾研究对T1-2N0-1M0原发性乳腺癌患者经过11.3年的随访发现,保乳患者的总生存更好、有更低的远处转移率和区域复发率。这些结果为明确保乳手术、放疗的方式、及保乳治疗指征提供了有效的依据,保乳手术联合全乳放疗的疗效等同于全乳切除手术,对合适的患者给予保乳治疗是安全有效的。随着人们癌症防范意识的不断增强、钼靶筛查的普及以及影像技术的提高,越来越多的乳腺癌得以被早期诊断,因此保乳治疗的实施率越来越高,在欧美发达国家60%~70%的早期乳腺癌患者接受了保乳手术。然而近期研究对美国早期乳腺癌手术构成比的观察中发现全乳切除的比例有所上升,从30%提高至40%左右,相应的保乳率从最高的近70%下降了10个百分点。保乳率的下降,一方面可以解释为通过30余年的临床研究数据的进一步认识和理解,临床医师及患者的选择更为理性,另一方面也可能源于对术后放疗费用或并发症、以及后续局部复发的顾虑而选择全乳切除,更为重要的原因则可能来自于对乳腺癌易感基因的认识和其检测的普及。越来越多的患者通过遗传咨询检测BRCA1或BRCA2基因,在获知自身以后罹患乳腺癌的风险后,会选择全乳切除、对侧预防性切除以及同期的双侧乳房重建手术,以期最大程度的降低术后复发风险。然而我们需要全面的认识到,中国目前还没有可供市场使用的成熟的BRCA基因检测产品,也没有制定相应的指南明确预防性乳房切除手术的适应证,同时前面已经指出早期多项研究均证实了保留乳房手术联合后续放疗的生存率等同于或至少不低于全乳切除手术,因此我们需要正视保留乳房手术的安全性,切不可盲目选择不必要的全乳切除或预防性乳腺切除手术,造成过度治疗。因此在精准医学时代,我们提出了“选择合适的早期乳腺癌患者给予保乳治疗是安全可行并推荐的治疗策略”的口号。几点评述保乳手术的指征在我国开展保留乳房手术,通常建议参考由中国抗癌协会乳腺癌专业委员会编写的《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》(以下简称《指南与规范》)。1---保乳手术适应证主要针对具有保乳意愿且无保乳禁忌证的乳腺癌患者。肿瘤大小属于T1和T2分期;乳房有适当体积,肿瘤与乳房体积比例适当;术后能够保持良好乳房外形的早期乳腺癌患者;对于多灶性乳腺癌(同一个象限的多个病灶,假定是来源于同一个肿瘤),也可以进行保乳手术;Ⅲ期患者(炎性乳腺癌除外)经术前化疗或术前内分泌治疗降期后达到保乳手术标准时也可以慎重考虑。2---保乳手术绝对禁忌证①妊娠期间放疗。然而对于妊娠妇女,可以采取在妊娠期进行保乳手术,分娩后再行放疗。②病变广泛或确认为多中心病灶,广泛或弥漫分布的恶性特征钙化灶,且难以达到切缘阴性或理想外形。③肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性,再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者。④患者拒绝行保留乳房手术。⑤炎性乳腺癌。3---保乳手术相对禁忌证①活动性结缔组织病,尤其硬皮病和系统性红斑狼疮或胶原血管疾病者,对放疗耐受性差。②同侧乳房既往接受过乳腺或胸壁放疗者,需获知放疗剂量及放疗野范围。③肿瘤直径大于5cm者。④侵犯乳头(如乳头乳晕湿疹样癌)。⑤影像学提示多中心病灶(多中心病灶指在2个或2个以上象限存在1个及以上病灶,或病理类型和分子分型完全不一样的两个乳腺病灶)。⑥已知乳腺癌遗传易感性强(如BRCA1/2突变),保乳后同侧乳房复发风险增加的患者。保乳手术的切缘保乳手术的实施需同时保证切缘阴性以及外形的美观,这是一个相对矛盾的命题。理论上来说切除肿瘤及周边正常乳腺组织越多,越容易得到一个阴性的切缘,从而可以降低再次手术率和术后局部复发的风险,但切除越多的组织也必然对术后乳腺外形的美观带来更大挑战。因此最完美的方式是,在保证切缘阴性的情况下尽可能减少正常乳腺组织的切除率,这就需要临床外科医师术前对患者进行仔细的临床体检、认真参阅影像学检查结果后设计手术路径和方案,并和病理科医师进行密切的合作以判断是否完整的切除了病灶。在手术中,对切除标本各切缘进行定向标记,不仅有利于病理检查,而且在某一侧切缘阳性时,可以避免再次切除原手术残腔周围大量正常组织。因此我们有必要了解保乳手术切缘阴性的具体定义,以及常用的病理评估切缘的方法。1切缘阴性的定义自保乳手术开展至今,临床中对于安全阴性切缘的定义在不断发展和完善。肿瘤的切缘宽带,指肿瘤边界距离切除组织表面的距离。早期研究报道,在保乳病例中如果切除肿瘤周围0.5~1.0cm的正常组织,那么95%的病例手术切缘组织学检查为阴性。随后有文献指出,虽然切缘阳性意味着更高的局部复发率,但是在切缘阴性的患者中,切缘宽度的大小和局部复发率之间并无显著关联,因此后续的临床研究不断尝试着将安全切缘的宽度从1cm降到1mm甚至更小的可行性和安全性。近期越来越多的数据推荐采用墨汁染色评估切缘,并规定切缘无肿瘤(no ink on any cancer cells)即可确认为切缘阴性。只要保证切缘阴性即可,扩大切缘(>1mm,>3mm,>5mm等)均不会进一步降低同侧乳腺复发率。当然也有新的研究提示2mm以上的切缘有着更好的局部控制率,但绝大多数的指南均将切缘阴性定义为墨汁染色切缘无肿瘤,也提示我们日常工作中切忌没有必要盲目的扩大切缘,既没有获得更好的疗效,又影响术后美观。2.2.2切缘的评估方法肿物边缘法和残腔边缘法是两种最为常见的评估保乳切缘的病理诊断方法。肿物边缘法首先在NSABP-B06研究中提出和采用,将广泛切取的肿瘤标本不同切面采用不同颜色的墨汁进行染色,随后再进行石蜡固定,并在最终的石蜡病理组织中通过染色判断肿瘤和墨汁染色切缘的距离确定保乳手术具体的切缘,国际上广泛采用该方法予以病理切缘的评估,更为准确但相对耗时耗力,前文中提出的墨汁染色无肿瘤作为切缘阴性的定义也来自于这种病理评估方法;残腔边缘法,即广泛切取标本后,在残腔周围的不同方位再补充切除一定的腺体进行病理切缘的评估,该方法切除组织较少,工作量也降低。在2017版《指南与规范》中推荐采用肿物边缘法,并对标本进行垂直切缘放射状取材,以便在固定后的石蜡标本中,镜下观察时能对切缘作出准确定位,并正确测量肿瘤和切缘的距离。但目前在国内主要采用的保乳切缘病理诊断方法仍为残腔边缘法,通过不同切面方向上再次切去少量乳腺组织进行冰冻病理送检,可以在手术操作中得知切缘情况,从而假设切缘阳性即刻可进行再次手术予以评估。保乳手术的技巧和切口设计保乳手术原发灶的术式最常用的是肿瘤广泛切除,该术式在美国被广泛采用;另一种术式称为象限切除,需要切除肿瘤所在部位的区段乳腺组织、表面覆盖的皮肤、下方的胸肌筋膜。在临床实际操作中,可以灵活选择上述两种手术方式,最为重要的是保证切缘阴性前提下确保外形的美观。一般肿瘤位于乳房上方时,通常采用弧形切口切除肿块,外形较好且美观。当然有时肿块位于乳房腋窝尾部或者外上时也可以采用放射状切口,并向腋窝延伸,以便腋窝淋巴结可以整块切除而位于乳房下方的病灶,则可采用放射状切口。伴随着肿瘤整复技术的运用,当前乳腺癌保乳手术的切口选择不止局限于放射性或弧形切口,位于不同象限的肿瘤可以采用双环切口、菱形切口、蝙蝠翼切口、类似于缩乳成行术的切口以及各种个体化的手术切口,通过肿瘤整复技术可以更方便地切除较多肿瘤周围的乳腺组织,并通过转移临近的脂肪及乳腺组织予以填充,并适当调整乳头的位置,从而在保证外观的情况下提高切缘阴性率,降低因切缘阳性而再次手术的风险。为使局部有较好的外形,目前并不建议做广泛的皮肤切除,如果肿瘤与皮肤无粘连,一般可保留肿瘤表面的皮肤,或仅做肿瘤表面一小片皮肤的切除,皮肤下可保留部分脂肪。但为了美观,有时可以切除和所需切除腺体量对应的皮肤,保证缝合后,外形比较饱满,没有明显的残腔。在手术操作中,切除乳腺标本后必须及时进行切缘标记和送病理检测,明确边缘、表面、基地是否有癌细胞累及。通常外科医师可以用缝线明确不同切缘,送病理检测,并在切缘处放置钛夹标记,指引后续放疗。新辅助治疗后的保乳手术伴随着综合治疗策略的进展以及患者对外形美观需求的增加,临床中将会遇见越来越多的患者希望借助新辅助治疗以获得保乳手术机会。早期的临床研究即发现,对不能保留乳房的患者,通过新辅助治疗,可提高保乳率。例如NSABP-B18研究,新辅助化疗组的患者总体有效率为80%,其中近1/2的患者获得临床完全缓解(cCR),使保留乳房治疗提高至68%,差异有统计学意义,特别是那些发现时肿瘤>5cm的患者,行新辅助化疗的患者有22%的可行保留乳房治疗,而先行手术的患者保留乳房治疗仅占8%。这些数据极大地增加了临床医师对新辅助治疗的信心。伴随着精准治疗理念的推广,个体化的新辅助治疗对局部晚期乳腺癌有了越来越高的缓解率,病理缓解率的增加也必然促使更多临床医师对于肿块较大而不可直接实施保乳手术的乳腺癌患者推行新辅助治疗。鉴于三阴性和HER2阳性乳腺癌患者对新辅助治疗非常敏感,肿瘤退缩率更高,临床上对这些亚群的乳腺癌患者可以高选择性的予以新辅助治疗,从而极大程度地增加新辅助治疗后的保乳手术率。需要注意的是新辅助治疗后肿瘤细胞的退缩有两种模式,一种为向心性退缩,肿瘤向心性缩小,形成较原来肿块体积小的瘤灶,此时肿瘤大小据实测量;另一种为非向心性退缩,即肿瘤退缩呈散在多灶,大体上肿块的大小可能与新辅助治疗前没有明显差别或较前缩小,但其中肿瘤细胞的密度发生了明显变化。因此向心性退缩的患者更容易在随后的保乳手术中取得成功,而非向心性退缩的患者,则有必要根据新辅助前标记的原发肿瘤范围进行完整的切除,以评估切缘是否阴性。我国保乳手术的现状和发展为了紧跟国外乳腺外科的发展趋势,复旦大学附属肿瘤医院早在90年代就已经开展乳腺癌保乳手术,并在上海乃至全国予以交流和推广;2007年开始由本人带领编写并定期更新的《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》进一步在全国普及乳腺癌诊疗规范,在外科治疗领域中推广规范保乳手术准则,并积极提倡保证疗效的最有效外科治疗模式,为全国乳腺外科事业做出了坚实的贡献。然而当前我国保乳治疗率相对较低,来自上海、北京等乳腺中心的回顾研究显示我国保乳率约为5%~20%,在主要的大型临床研究中心可能相对较高,在农村地区可能还不足5%。分析我国保乳率较低的原因可能包括:1 我们缺乏基于群体的乳腺癌钼靶筛查项目,人群的防癌意识较薄弱,大多是患者自己触及肿块后进行就诊,由此患者确诊时肿瘤体积偏大,而乳腺体积又较欧美妇女较小,因此适合保乳患者的比例相对较低;患者或医师担心保乳后的局部复发,加之中国社会整体的思维模式,患者“谈癌色变”,在诊断为乳腺癌后潜意识地认为完整的切除乳房就等同于根治了肿瘤;2 外科医师缺乏病理科的支持,由于保乳治疗中病理科医师承担着更为繁重的病理诊断工作,在医疗人力相对欠缺、医疗技术相对落后的情况下难以为全国所有地区患者提供准确病理评估的保证,从而限制了保乳治疗的实施;3 缺乏保乳所需的放疗设施和经费,保乳手术和随后的放疗共同构成了一个完善的保乳治疗策略,而在我国绝大多数地区放疗设备的落后和欠缺,即便在大城市或医疗机构拥有较好的放疗设备也难以满足过多数量放疗的需求,加之放疗费用给患者带来的经济负担也不同程度的限制了保乳治疗的发展;4紧张的医患关系等。
据研究报道,在绝经后雌激素水平降低的影响下,自然绝经的女性骨密度BMD每年下降1.9%,容易出现骨量减少和骨质疏松及骨折,当乳腺癌患者接受化疗等治疗时,骨量丢失加速,导致骨折的风险进一步增加。在去年的文章“学会这几招,轻松招架乳腺癌的化骨绵掌!”中,我们曾和大家介绍了导致骨流失的几大因素,比如:年龄增长、绝经、骨质疏松家族史、吸烟与饮酒、钙质和维生素D摄入不足、不运动等,大家可以查看温故一下。为了更好的评估我们的骨健康,我们可以去医院进行骨密度的检测,对自己的骨密度危险程度进行分级。骨检测以内分泌治疗前水平作为基线标准,针对使用AI的乳腺癌患者,当骨密度的T值≥-1.0为低危、-2<T值<-1.0为中危、T值≤-2.0为高危。无论是哪一类危险值的患者,都应注重骨丢失和骨质疏松的管理,进行生活方式干预:建议每日≥30min中等强度的运动,如步行、跑步等提倡户外活动,增加日光照射,但须做好防晒工作进食含钙丰富的食物戒烟戒酒特别注意防止跌倒和身体猛烈的撞击,应坚持每年进行骨密度检测并对骨折风险进行评估饮食中钙摄入不足或光照不足者应适当补充钙剂和维生素D对于中高危患者,除需改善生活方式外,还应及时给予适当的药物管理,同时还应加强骨密度检测频率:药物干预:补充适当钙剂和维生素D,同时给予双膦酸盐治疗,足够的钙剂和维生素D对于维持骨密度极为重要;而不同双膦酸盐抑制骨吸收的效力差别较大,其对骨密度和骨吸收的改善以及对骨折的预防力度均有不同。因此,乳腺癌患者应选择适当的剂量及方案进行治疗(表1)建议选择对骨安全影响较小的药物,以降低骨安全问题的发生
接受内分泌治疗的患者,尤其是接受过SERM类药物(雌激素受体拮抗剂)治疗的患者,容易出现子宫内膜增厚等妇科不良反应,标准剂量的他莫昔芬可能与子宫内膜增殖、增生、息肉形成、浸润性癌和子宫肉瘤有关。服用他莫昔芬的女性发生子宫内膜癌的风险是相同年龄段人群的2-3倍。【子宫内膜增厚的判断标准】对于使用过SERM类药物的患者,尤其是伴随子宫内膜癌高危因素的患者,应该关注子宫内膜增厚的问题,定期进行子宫内膜检查。子宫内膜癌的高危因素包括未育、肥胖、吸烟、糖尿病、高血压、多囊卵巢综合症、初潮过早和绝经延迟等。针对绝经前患者,子宫内膜厚度在月经周期的不同阶段存在显著差异;月经前子宫内膜厚度>12mm,或月经刚结束时子宫内膜厚度>6mm,判断为子宫内膜增厚;针对绝经后患者,子宫内膜>5mm时,判断为子宫内膜增厚。【出现有阴道不规则出血等症状要停药治疗】如果出现了子宫内膜增厚的状况,患者首先要判断是否有伴随症状,如果伴随有阴道不规则出血等症状,应该暂停当前所用药物,建议到妇科进行进一步检查和治疗(刮宫吸宫术治疗或宫腔镜内膜活检),若活检结果为良性病变,则可短期使用孕激素治疗,一般采用地屈孕酮或黄体酮,停药后等待撤退性出血,月经干净3-7天再检测子宫内膜厚度,可以连用孕激素2-3个周期。【单纯性增厚可继续服药但要注意观察随访】如果是无症状的单纯性增厚,可以继续服药观察,或换用对子宫内膜影响较小的药物,比如阿那曲唑等AI类药物,同时提高随访频率,3-6个月随访一次即可。如果随访检查时,发现超声显示子宫内膜厚度增厚伴有其他的阳性发现,如血管形成增加、子宫内膜不均匀和超声有异常回声等情况,或持续增厚,则应到妇科进行进一步检查及治疗,方法和上述相同,一般采用地屈孕酮或黄体酮,停药后等待撤退性出血,月经干净3-7天再检测子宫内膜厚度,可以连用孕激素2-3个周期。如果子宫内膜仍厚,最好宫腔镜下刮诊以排除子宫内膜病变。【AI类药物妇科不良反应小】对于伴有子宫内膜癌高危因素的患者、子宫内膜持续增厚的患者或他莫昔芬不耐受或有使用禁忌症的患者,可以优先选择AI类药物,AI类药物阿那曲唑是更优选择,他莫昔芬与AI类药物在疗效上都很确切,在妇科上的不良反应,AI类药物明显小于他莫昔芬,改为AI可能“锦上添花”,患者在选择时应综合考虑治疗疗效、耐受程度、不良反应和经济成本等因素。